Одним из наиболее частых и опасных осложнений инфаркта миокарда является кардиогенный шок. Это сложное состояние больного, которое в 90% случаях заканчивается летальным исходом. Чтобы избежать этого, важно правильно диагностировать состояние и оказать неотложную помощь.
Что это такое и как часто наблюдается?
Крайняя фаза острой недостаточности кровообращения называется кардиогенным шоком. В этом состоянии сердце больного не выполняет главную функцию – не обеспечивает все органы и системы организма кровью. Как правило, это крайне опасный результат острого инфаркта миокарда. При этом специалисты приводят следующие статистические данные:
- в 50% шоковое состояние развивается в 1-2 сутки инфаркта миокарда, в 10% – на догоспитальной стадии, а в 90% – на стационаре;
- если инфаркт миокарда с Q зубцом или подъемом ST сегмента, шоковое состояние наблюдается в 7% случаев, причем спустя 5 часов с момента проявления симптомов болезни;
- если инфаркт миокарда без Q зубца, шоковое состояние развивается до 3% случаев, причем спустя 75 часов.
Чтобы снизить вероятность развития шокового состояния, проводится тромболитическая терапия, при которой восстанавливается кровоток в сосудах благодаря лизису тромба внутри сосудистого русла. Несмотря на это, к сожалению, вероятность летального исхода велика – на стационаре смертность наблюдается в 58-73% случаях.
Причины
Выделяют две группы причин, которые могут привести к кардиогенному шоку, – внутренние (проблемы внутри сердца) или внешние (проблемы в сосудах и оболочках, обволакивающих сердце). Рассмотрим каждую группу отдельно:
Внутренние
Спровоцировать кардиогенный шок способны такие внешние причины:
- острая форма инфаркта миокарда левого желудка, которой характерен длительно некупированный болевой синдром и обширный участок некроза, провоцирующий развитие слабости сердца;
- аритмия пароксизмальных видов, которой характерна высокая частота импульсов при фибрилляции миокарда желудков;
- блокировка сердца по причине невозможности проведения импульсов, которые синусовой узел должен подавать желудкам.
Внешние
Ряд внешних причин, приводящих к кардиогенному шоку, выглядит следующим образом:
- повреждается или воспаляется перикардиальная сумка (полость, где расположено сердце), что приводит к сдавливанию мышцы сердца в результате скопления крови или воспалительного экссудата;
- разрываются легкие, и в плевральную полость проникает воздух, что называется пневмотораксом и приводит к сдавливанию перикардиальной сумки, а последствия такие же, как и в ранее приведенном случае;
- развивается тромбоэмболия крупного ствола легочной артерии, что приводит к нарушению кровообращения через малый круг, блокировке работы правого желудка и тканевой кислородной недостаточности.
Симптомы кардиогенного шока
Признаки, указывающие на кардиогенный шок, свидетельствуют о нарушении циркуляции крови и внешне проявляются такими способами:
- кожа бледнеет, а лицо и губы становятся сероватого или синюшного оттенка;
- выделяется холодный липкий пот;
- наблюдается патологически низкая температура – гипотермия;
- холодеют руки и стопы;
- нарушается или затормаживается сознание, причем возможно кратковременное возбуждение.
Помимо внешних проявлений, кардиогенному шоку характерны такие клинические признаки:
- критически уменьшается артериальное давление: у больных с выраженной артериальной гипотензией показатель систолического давления составляет ниже 80 мм рт. ст., а с гипертензией – ниже 30 мм рт. ст.;
- давление заклинивания легочных капилляров превышает 20 мм рт. ст.;
- повышается наполнение левого желудочка – от 18 мм рт. ст. и более;
- снижается сердечный выброс – показатель сердечного индекса не превышает 2-2,5 м/мин/м2;
- пульсовое давление падает до 30 мм рт. ст. и ниже;
- шоковый индекс превышает 0,8 (это показатель соотношения частоты сердечных сокращений и систолического давления, который в норме составляет 0,6-0,7, а при шоке может подняться даже до 1,5);
- падение давления и спазмы сосудов приводят к малому выделению мочи (менее 20 мл/ч) – олигурии, причем возможна полная анурия (прекращение поступления мочи в мочевой пузырь).
Классификация и виды
Шоковое состояние классифицируется на различные виды, основными среди которых являются следующие:
Рефлекторный
Происходят такие явления:
- Нарушается физиологический баланс между тонусом двух отделов вегетативной нервной системы – симпатическим и парасимпатическим.
- Центральная нервная система получает ноцицептивную импульсацию.
В результате таких явлений возникает стрессовая ситуация, которая приводит к недостаточному компенсаторному повышению сосудистого сопротивления – рефлекторному кардиогенному шоку.
Такой форме характерно развитие коллапса или резкой артериальной гипотензии, если больной перенес инфаркт миокарда при некупированном болевом синдроме. Коллаптоидное состояние проявляться яркими симптомами:
- бледный кожный покров;
- повышенная потливость;
- низкое артериальное давление;
- учащение частоты сердечных сокращений;
- малое наполнение пульса.
Рефлекторный шок имеет непродолжительный характер и благодаря адекватному обезболиванию быстро подается купированию. Чтобы восстановить центральную гемодинамику, вводятся небольшие вазопрессорные препараты.
Аритмический
Развивается пароксизмальная тахиаритмия или брадикардия, что приводит к гемодинамическим нарушениям и кардиогенному шоку. Отмечаются нарушения сердечного ритма или ее проводимости, что становится причиной выраженного расстройства центральной гемодинамики.
Симптомы шока исчезнут после того, как нарушения будут купированы, а синусовой ритм – восстановлен, поскольку это приведет к быстрой нормализации наносной функции сердца.
Истинный
Случается обширное поражение миокарда – некроз поражает от 40% массы миокарда левого желудка. Это является причиной резкого снижения насосной функции сердца. Часто такие больные страдают от гипокинетического типа гемодинамики, при котором часто проявляются симптомы отека легких.
Точные признаки зависят от давления заклинивания легочных капилляров:
- 18 мм рт. ст. – застойные проявления в легких;
- от 18 до 25 мм рт. ст. – умеренные проявления отека легких;
- от 25 до 30 мм рт. ст. – ярко выраженные клинические проявления;
- от 30 мм рт. ст. – весь комплекс клинических проявлений отека легких.
Как правило, признаки истинного кардиогенного шока выявляются спустя 2-3 часа после того как случился инфаркт миокарда.
Ареактивный
Данная форма шока аналогична с истинной формой за тем исключением, что сопровождается более выраженными патогенетическими факторами, которые имеют продолжительный характер. При таком шоке на организм не производят воздействие какие-либо лечебные мероприятия, поэтому он и называется ареактивным.
Разрыв миокарда
Инфаркт миокарда сопровождается внутренними и наружными разрывами миокарда, что сопровождается следующей клинической картиной:
- изливающая кровь раздражает рецепторы перикарда, что проводит к резкому рефлекторному падению артериального давления (коллапсу);
- если случился наружный разрыв, тампонады сердца препятствуют сокращению сердца;
- если случился внутренний разрыв, определенные отделы сердца получают резко выраженную перегрузку;
- падает сократительная функция миокарда.
Меры диагностики
Распознается осложнение по клиническим признакам, в том числе по шоковому индексу. Помимо этого, могут проводиться следующие методы обследования:
- электрокардиография для выявления локализации и стадии инфаркта или ишемии, а также обширности и глубины повреждений;
- эхокардиография – УЗИ сердца, при котором оценивается фракция выброса, а также оценивается степень понижения сократительной возможности миокарда;
- ангиография – контрастное рентгенологическое исследование кровеносных сосудов (рентгеноконтрастный метод).
Алгоритм неотложной помощи при кардиогенном шоке
Если у больного наблюдаются симптомы кардиогенного шока, до момента приезда работников скорой медицинской помощи необходимо провести следующие действия:
- Уложить больного на спину и приподнять его ноги (например, уложить на подушку), чтобы обеспечить лучший приток артериальной крови к сердцу:
- Вызвать бригаду реанимации, описав состояние больного (важно уделить внимание всем деталям).
- Проветрить помещение, освободить больного от тесной одежды или использовать кислородную подушку. Все эти меры необходимы для того, чтобы больной получил свободный доступ воздуха.
- Использовать ненаркотические анальгетики для обезболивания. Например, такими препаратами является Кеторол, Баралгин и Трамал.
- Проверить артериальное давление больного, если имеется тонометр.
- Если имеются симптомы клинической смерти, осуществить реанимационные мероприятия в виде непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.
- Передать больного медицинским работникам и описать его состояние.
Далее первую неотложную помощь уже оказывают медработники. При тяжелой форме кардиогенного шока транспортировка человека невозможна. Предпринимают все меры, чтобы вывести его из критического состояния – стабилизируют частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Когда состояние больного нормализуется, его транспортируют на специальной реанимационной машине в отделение интенсивной терапии.
Медработники могут выполнить следующие действия:
- ввести наркотические анальгетики, каковыми являются Морфин, Промедол, Фентанил, Дроперидол;
- внутривенно ввести 1% раствор Мезатона и вместе с тем подкожно или внутримышечно Кордиамин, 10% раствор кофеина или 5% раствор эфедрина (препараты, возможно, потребуется вводить через каждые 2 часа);
- назначить капельное внутривенное вливание 0,2% раствора норадреналина;
- прописать закись азота для снятия болевого приступа;
- провести кислородотерапию;
- ввести Атропин или Эфедрин в случае брадикардии или блокады сердца;
- ввести внутривенно 1% раствор Лидокаина в случае желудочковой экстрасистолии;
- провести электрическую стимуляцию в случае блокады сердца, а если же диагностирована желудочковая пароксизмальная тахикардия или фибрилляция желудков – электрическую дефибрилляцию сердца;
- подключить больного к аппарату искусственной вентиляции легких (если дыхание остановилось или отмечается выраженная одышка – от 40 в минуту);
- провести оперативное вмешательство, если шок вызван ранением и тампонадой, при этом возможно применение обезболивающих и сердечных гликозидов (операция проводится спустя 4-8 часов с момента начала инфаркта, восстанавливает проходимость венечных артерий, сохраняется миокард и прерывает порочный круг развития шока).
Дальнейшее лечение определяется в зависимости от причины шока и проводится под наблюдением реаниматолога. Если всё в порядке, больного переводят в общую палату.
Профилактические меры
Чтобы не допустить развития кардиогенного шока, необходимо придерживаться таких советов:
- своевременно и адекватно лечить любые сердечные-сосудистые заболевания – аритмию, миокард, инфаркт миокарда и проч.
- правильно питаться;
- следовать схеме труда и отдыха;
- отказаться от вредных привычек;
- заниматься умеренными физическими нагрузками;
- бороться со стрессовыми состояниями.
Кардиогенный шок у детей
Такая форма шока не характерна в детском возрасте, но может наблюдаться в связи с нарушением сократительной функции миокарда. Как правило, такое состояние сопровождается признаками недостаточности правого или левого желудка, поскольку детям чаще характерно развитие сердечной недостаточности при врожденном пороке сердца или миокарда.
В таком состоянии у ребенка регистрируют снижение вольтажа на ЭКГ и изменение интервала ST и зубца T, а также признаки кардиомегалии на грудной клетке по результатам рентгенографии.
Чтобы спасти больного, нужно выполнить действия по неотложной помощи по ранее приведенному алгоритму для взрослых. Далее медработники проводят терапию для увеличения сократимости миокарда, для чего вводятся инотропные препараты.
Итак, частым продолжением инфаркта миокарда является кардиогенный шок. Такое состояние может привести к летальному исходу, поэтому больному требуется оказать правильную неотложную помощь для нормализации его сердечного ритма и усиления сократительной способности миокарда.